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醫保最新重磅政策!待遇清單制度九大看點!

    國家醫保局掛網的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》一經頒布,就被醫藥朋友圈被“瘋轉”,該意見公開征求意見至86日,筆者也高度關注。

    出臺這個文件,首先是體現了當下醫保部門的強勢,意見稿可以說是提升到了國家政策層面的,相信相關部委都會配合工作。其次,意見稿中要求建立的醫療保障待遇清單,可以認為是一個正面清單,是排他的,換言之,其他不在清單中的都不能執行,這個必須清楚。意見稿在附件中詳細列出了清單內容,也就是在做一些必要的強調,特別是支付比例、支付金額、繳費基數等。筆者仔細研讀,發現至少有以下幾方面值得重點梳理。

    1.覆蓋總原則不變

    可以理解意見稿再次強調了中國醫保的總原則是低水平、全覆蓋,基本醫保、大病救助、大病保險是囊括在這個范圍之內的。新農合、城鎮職工醫保、居民醫保、以及深入開展的二保合一及逐步推進的三保合一等做法,現在都有了規范的標準制定出來。而之前,這些工作是歸幾個部委負責的,現在統一歸到了醫保局后執行會更統一。

    2.允許各地差異化

    眾所周知,由于每個地方經濟水平不一樣,各地醫保籌資水平至今仍不一樣。比如說在上海,會允許參保的職工在個人賬戶結余部分資金可用于投資醫療保險,其他地方就不一定有。所以由于每個地方的付費標準不一樣、醫療水平不一樣、患者需求不一樣,每個省市可以在國家允許范圍內做一些適當的調整,這一點筆者以為是很挺合理的。比如在長三角、珠三角、環渤海地區,與在大西北地區、部分不發達地區,部分項目的繳費理應有所區別,這一點政策考慮得比較周全。

    3.考慮專款專用

    細觀文件的內容,也應該針對目前有些地區出現的騙保、醫保資金濫用與挪用等情況進行監督與遏制,醫保資金應該做到專款專用。還要考慮到的是如果整個醫療保障系統因此文件而發生變化,那么,無疑對整個藥品的供應鏈也會帶來影響并對各環節產生約束作用,對此還會要求各相關部委予以協同。

    4.補充醫療保障

    對于補充醫療保險方面,我認為文件中對參保人員的大病和住院保險內容的強調是充分體現國家惠民政策。文件出臺后,還會影響現在正在發展中的醫聯體、醫共體的進一步推進速度。尤其意見稿中新增了門診支付、特慢病支付這一類,也就是考慮到分級診療后為患者處方延伸以及慢病可實行大處方開了一個便民通道。

    5.寄望省級目錄不可取

    各地必須看到,今后各地區必須更嚴格地執行國家醫保目錄。以前允許每個地區可對醫保乙類目錄有15%的增減(即品種進、出比例合計在15%左右),這個做法應該會取消,設置三年的過渡期對地方企業肯定是有影響的。在此提醒相關企業,如果有些企業寄望于省級補充目錄,這個做法可能就行不通了應未雨綢繆,早做應對。最近關于此內容媒體上發表看法很多,對此歸納一句話,品種強、企業強,創新是硬道理。

    6.進入國家目錄不是一勞永逸

    正因為這種影響不可避免,相關品種進入國家醫保目錄的重要性更是不言而喻,但進了國家醫保目錄不同等于產品銷量就會蹭蹭上揚,因為一些藥品在臨床的使用也是有限制的。比如有些品種的確是在國家醫保目錄中,但針對一般疾病醫保是不允許(工傷除外)報銷的。比如胸腺法新是醫保目錄中的藥品,但其在抗腫瘤治療中是屬于輔助用藥,今后就是自費了,除非是工傷用藥,諸如此類的藥品我們必須關注目錄中對每個品種臨床使用限制的情況,必須做一個全面分析。

    7.醫保局統一標準,各部委協同

    《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》是對之前一些文件的強調,醫療保障局是在做三保合一的事,之前是各地分頭行動,二保合一有,三保合一也有,做法還有不同,現在由醫保局負責做,可以實行高度集權、統一標準、統一步驟了。

    8.斟酌使用各類目錄品種

    還有一點業界必須注意,這個清單是在新版基本醫保目錄定稿之前出來征求意見的,那肯定是打了一個伏筆,千萬不要寄望于各地增補目錄了。還有就是,如果正式出臺的清單與衛健委此前發布的新版基本藥物目錄、鼓勵仿制品種的目錄等有所出入的話,那么,在具體品種的使用方面,醫療機構就需要斟酌了,如果考慮醫保用藥總量控制因素肯定優先考慮使用醫保目錄品種;如果說是需要提升臨床治療水平的品種,國家衛健委的有關目錄可能就相對更具指導性。我的看法是在衛健委頒布的基本藥物目錄中尚沒有進入國家基本醫保目錄的11個品種能否根據臨床使用效果盡快予以納入。

    9.第三方支付考量

    除了生產企業、醫療機構,基于以上可能的各種變化,患方也需要考慮到第三方支付的問題。全部自掏腰包,還是選擇參保?或其他支付途徑。總而言之,每個部門有每個部門的責任,怎么協調還是最重要的。對于清單出臺的進展,我們拭目以待。

 

    (來源:醫藥經濟報)

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